Psicopatologia

La Bulimia Nervosa

Nel riprendere il nostro percorso di esplorazione dei Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione affronteremo oggi la Bulimia nervosa. Nel DSM-5 troviamo una descrizione dei criteri che definiscono questo disturbo: si può parlare di Bulimia nervosa se la persona manifesta ricorrenti episodi di abbuffate, descritti come episodi in cui la quantità di cibo ingerita in un determinato tempo (es. in due ore) è significativamente maggiore rispetto a quella che un altro individuo ingerirebbe nello stesso range temporale e in circostanze simili; durante l’abbuffata la persona manifesta, inoltre, una sensazione di perdita di controllo (es. non riuscire a smettere di mangiare o non essere in grado di controllare cosa e quanto sta mangiando – per una descrizione più dettagliata vedere l’articolo sul Disturbo da Binge-Eating).

La Bulimia nervosa è caratterizzata dall’uso di condotte compensatorie (dette anche condotte di eliminazione) volte a prevenire l’aumento di peso: vomito autoindotto, abuso di lassativi, enteroclismi, diuretici, ormoni tiroidei per rallentare il metabolismo, sciroppo di ipecacuana, digiuno o attività fisica eccessiva. Se la persona soffre di diabete mellito, può ridurre l’assunzione di insulina per diminuire il metabolismo del cibo ingerito. In particolare, il vomito viene ricercato anche per ridurre la sensazione di malessere fisico legata al “troppo pieno”, oltre che diminuire la paura di ingrassare. Il vomitare può diventare l’obiettivo in sè e quindi la persona si abbufferà per poter vomitare, oppure vomiterà anche dopo aver mangiato piccole quantità di cibo. I metodi per indurre il vomito possono essere di diverso tipo, come ad esempio l’uso delle dita o di altri strumenti per stimolare il riflesso faringeo. Dopo un periodo di uso di tali strategie la persona riuscirà anche a vomitare a comando. Per quanto riguarda l’attività fisica, questa è ritenuta eccessiva se interferisce con altre attività importanti per l’individuo, quando si attua in orari o ambienti inusuali, o quando viene praticata nonostante le precarie condizioni fisiche o mediche.

Per accettare una diagnosi di Bulimia nervosa le abbuffate e le condotte compensatorie devono presentarsi almeno una volta a settimana nell’arco di tre mesi e l’alterazione della condotta alimentare non deve manifestarsi esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia nervosa (di cui parlerò in un altro articolo).

All’interno di questo quadro la persona mostra una grande attenzione alla forma e al peso del corpo per valutarsi, con conseguente influenza negativa sulla propria autostima. Come nell’Anoressia Nervosa, l’individuo presenta paura di ingrassare, desiderio di perdere peso e insoddisfazione per il proprio corpo.

Ci possono essere diversi livelli di gravità definiti dal numero di episodi di condotte compensatorie:

Lieve: 1-3 episodi di condotte compensatorie a settimana

Moderata: 4-7 episodi a settimana

Grave: 8-13 episodi a settimana

Estrema: 14 o più episodi a settimana

Le persone che presentano questo disturbo tendono a vergognarsi e a nascondere i propri sintomi, per cui le abbuffate avvengono in solitudine e tenute segrete. L’abbuffata continua finchè la persona si sente piena in modo sgradevole o anche fisicamente doloroso.

L’abbuffata ha come antecedente più frequente un’emozione spiacevole o una condizione interpersonale stressante, restrizioni dietetiche, sentimenti spiacevoli legati al peso, alla forma corporea e al cibo, oppure è preceduta dalla noia. Le abbuffate momentaneamente minimizzano o attenuano i fattori scatenanti l’episodio, ma poco dopo subentreranno autosvalutazione e disforia.

La persona riesce a mantenere i limiti normali di peso o può essere tutt’al più in sovrappeso, ma raramente raggiunge l’obesità in quanto cerca di controllare l’aumento ponderale attraverso le condotte compensatorie o, tra un’abbuffata e l’altra, mangia cibi dietetici ed evita alimenti che possono far ingrassare.

Le donne spesso possono avere irregolartà del ciclo mestruale o amenorrea, anche se non è chiaro se queste anomalie siano legate all’instabilità del peso, a carenze nutrizionali o a disagio emotivo.

Si può creare uno squilibrio elettrolitico grave a causa delle condotte di eliminazione e si possono manifestare varie complicanze: lacerazioni esofagee, rottura gastrica, aritmie cardiache, miocardie e alterazioni scheletriche legate all’uso dello sciroppo di ipecacuana. In alcuni casi si può creare una dipendenza da lassativi, in quanto unico modo per riuscire ad attivare i movimenti intestinali. Spesso ci sono disturbi gastrointestinali e prolasso rettale. In casi estremi, la Bulimia nervosa può portare anche alla morte per cause mediche o per suicidio.

Non esistono test diagnostici, ma possono essere rilevate diverse anomalie di laboratorio: alterazioni dell’equilibrio elettrolitico come ipopotassiemia, ipocloremia e iponatriemia. Può esserci alcalosi metabolica a causa della perdita di succo gastrico dovuta al vomito e acidosi metabolica a causa dell’uso di lassativi e diuretici. Può innalzarsi il livello di amilasi serica a causa dell’isoenzima salivare.

Si può avere una perdita dello smalto dei denti dovuta al vomito ripetuto, i denti possono apparire tarlati e scheggiati presentando anche un aumento delle carie. Le ghiandole salivari spesso aumentano di volume. Possono essere presenti callosità o cicatrici sulle dita a causa del vomito autoindotto sollecitando manualmente il riflesso faringeo.

Come già detto, la persona può presentare all’esame clinico alterazioni cardiache e dello scheletro.

Il disturbo ha un picco nella tarda adolescenza e nella prima età adulta. L’esordio nella preadolescenza o dopo i 40 anni è raro. Il decorso può essere cronico o intermittente, alternando fasi di remissione e abbuffate. I sintomi sembrano diminuire più velocemente se la persona si sottopone a trattamento. Remissioni che arrivano ad un anno sono legate a esiti migliori. La prevalenza è maggiore nelle femmine piuttosto che nei maschi e tra individui di razza bianca. Il rischio di suicidio è elevato.

Il passaggio dalla Bulimia nervosa all’Anoressia nervosa non è molto frequente e in genere non è definitivo. In altri casi il viraggio può essere su disturbi della nutrizione e dell’alimentazione di diverso tipo.

FATTORI DI RISCHIO

Possiamo individuare:

1) Fattori temperamentali: Preoccupazioni legate al peso, bassa autostima, sintomi depressivi, disturbi d’ansia sociale e disturbo iperansioso dell’infanzia.

2) Fattori ambientali: l’interiorizzazione di un ideale di corpo magro può aumentare il rischio di sviluppare il disturbo, così come situazioni di abuso sessuale e fisico.

3) Fattori genetici e fisiologici: l’obesità infantile e la precoce maturazione puberale. Può esserci una trasmissione familiare e vulnerabilità genetica.

4) Modificatori del decorso: si ha un esito peggiore se è presente una comorbilità psichiatrica grave.

COME DISTINGUERE LA BULIMIA NERVOSA DA ALTRI DISTURBI?

Si fa diagnosi di Anoressia nervosa – tipo con abbuffate/condotte di eliminazione, e non di Bulimia nervosa, se le abbuffate avvengono solo durante episodi di Anoressia nervosa.

Si parla invece di Disturbo da Binge-Eating se le abbuffate non sono legate a condotte di eliminazione.

Nella Sindrome da Klein-Levin si ha una condotta alimentare anomala, ma non sono presenti le alterazioni psicologiche della Bulimia nervosa, quali la preoccupazione per la forma e per il peso del corpo.

Nel Disturbo depressivo maggiore con caratteristiche atipiche l’iperfagia è presente, ma anche in questo caso non si hanno condotte compensatorie ed eccessiva preoccupazione per la forma e per il peso del corpo.

Nel Disturbo Borderline di personalità può esserci un comportamento impulsivo legato alla condotta alimentare che non presenta però le altre caratteristiche della Bulimia nervosa.

QUALI ALTRI DISTURBI MENTALI POSSONO ACCOMPAGNARE LA BULIMIA NERVOSA?

Spesso la persona presenta anche una sintomatologia depressiva (es. bassa autostima) o chiaro Disturbo bipolare e Disturbo depressivo. Il disturbo dell’umore può iniziare contemporaneamente oppure in seguito allo sviluppo della Bulimia nervosa, altre volte lo precede. Può esserci un aumento della sintomatologia ansiosa (legata alla paura di affrontare le situazioni sociali) oppure Disturbi d’ansia veri e propri. L’uso di sostanze stimolanti è presente nel 30% dei casi ed è legato al voler controllare appetito e peso. Spesso sono riscontrati disturbi di personalità, soprattutto il Disturbo Borderline di personalità.

L’INTERVENTO

La Bulimia nervosa è un disturbo complesso che richiede un intervento specialistico che si faccia carico di tutti gli aspetti emotivi e medici che riguardano la persona in modo che questa possa trovare altre strategie per affrontare le difficoltà vissute e i fattori scatenanti l’episodio di abbuffata.


American Psychiatric Association. DSM-5, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Quinta edizione (2018). Milano: Raffaello Cortina ed.

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dr.ssa Marilena Celani

Psicologa, psicoterapeuta per adulti ed età evolutiva, psicodiagnosta, terapeuta E.M.D.R., consulente in Mediazione Familiare e insegnante di Baby Massage. Mi occupo di disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, elaborazione di esperienze traumatiche, problematicità nella relazione genitori e figli, sostegno in fasi di cambiamento del ciclo di vita, intervento in situazioni di separazione e divorzio. Lavoro nelle scuole per la formazione degli insegnanti, la gestione delle dinamiche del gruppo classe, la presenza di alunni diversamente abili, l'intervento su situazioni di emarginazione, fenomeni di bullismo o difficoltà relazionali di altro tipo. Mi occupo di gruppi di psicoeducazione per bambini e adolescenti, training sulle competenze genitoriali e corsi di Baby Massage.

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