Psicopatologia

Quando “tentare la fortuna” non è più solo un gioco

Si parla sempre più spesso di Disturbo da gioco d’azzardo o DGA. Se da una parte ciò può essere dovuto ad un aumento dell’incidenza del fenomeno, dall’altra bisogna riconoscere le difficoltà e resistenze di tipo culturale/sociale avute nel passato e che portavano a considerarlo un “vizio” o “cattiva abitudine” della persona piuttosto che un disturbo: le famiglie reagivano con vergogna e tendevano a tenere nascosto il problema.

Questa psicopatologia ha un forte impatto a livello sociale e comporta gravi conseguenze in vari ambiti di vita per la persona direttamente interessata e per la sua famiglia.

In un articolo pubblicato sulla Rivista di Psichiatria (Coriale et al., 2015), viene riferito che il 70%-80% della popolazione adulta italiana con età compresa tra i 20 e i 60 anni (Rapporto Eurispes del 2009) è coinvolta in difficoltà che riguardano il gioco patologico. Vi è una prevalenza di uomini (86,4%) con provenienza dal centro-sud, titolo di studio di scuola media superiore,  comportamento anche di abuso di alcool e tabacco. Le attività di dipendenza patologica riguardano, in ordine di incidenza, il gioco agli apparecchi (slot machine e videolottery), i gratta e vinci, il lotto, le scommesse sportive, il superenalotto, il bingo e le scommesse ippiche. Secondo i dati del 2012 del Ministero della Salute, la percentuale dei giocatori d’azzardo problematici varia tra l’1,3% e il 3,8% circa della popolazione, mentre quella dei giocatori patologici varia tra lo 0,5% e il 2,2%. Secondo le stime del Dipartimento delle Politiche Antidroga del 2011 c’è un rischio di aumento del gioco patologico che potrebbe raggiungere presto un’incidenza del 7%-10% della popolazione.

Nel DSM-IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) si parlava di Gioco d’azzardo patologico ed era classificato come un disturbo del controllo degli impulsi non altrimenti specificato (“comportamento persistente e ricorrente non funzionale”). Nel DSM-5 questa forma di psicopatologia viene rinominata Disturbo da gioco d’azzardo e incluso tra i disturbi di dipendenza. Tale cambiamento indirizza verso un diverso inquadramento del problema, con conseguenze anche sul tipo di intervento e trattamento. Molte recenti ricerche hanno evidenziato delle correlazioni tra le caratteristiche dei disturbi di dipendenza e quelle del DGA per quanto riguarda il quadro sindromico (cioè, l’insieme dei sintomi presentati), il correlato cerebrale, la comorbilità (ossia, la presenza concomitante di due o più disturbi nella stessa persona) e la fisiologia sottostante. Lo stato di euforia ed eccitazione dell’individuo affetto da DGA durante il gioco, ad esempio, richiama quello vissuto da chi assume sostanze psicoattive. È presente, inoltre, “un’alterazione del sistema della gratificazione, caratterizzata da craving (desiderio impulsivo) e da una coartazione delle modalità e dei mezzi con cui il soggetto si procura il piacere” (Coriale et al., 2015).

COMORBILITÀ

Spesso sono presenti disturbi di personalità del cluster B che possono essere fattore di vulnerabilità per lo sviluppo del DGA a causa dell’impulsività, della disregolazione emotiva, della ricerca di sensazioni forti e di novità che caratterizzano questa classe di disturbi. In altri studi è emersa una prevalenza di disturbi di personalità del cluster C, oltre che disturbi depressivi e disturbi d’ansia.

MODELLI INTERPRETATIVI

Nell’articolo riferito vengono presentati diversi modelli che permettono di spiegare i meccanismi che sottostanno allo sviluppo e al mantenimento del DGA.

1. Modelli neurobiologici

Secondo questo approccio il DGA è correlato ad uno sbilanciamento del funzionamento dei sistemi di neurotrasmettitori, quali dopaminergico, serotoninergico, noradrenergico e oppioidergico.

Il sistema dopaminergico sembra avere un ruolo di mediatore nei comportamenti legati al raggiungimento di sensazioni di piacere. Negli studi sui DGA è emersa una ridotta attivazione di queste aree neurologiche, fattore che porterebbe alla forte ricerca di situazioni caratterizzate da più alti livelli di attivazione e piacere: tramite tali esperienze si ottiene un innalzamento del livello di rilascio di dopamina e quindi un aumento delle sensazioni di piacere.

Il sistema serotoninergico regola molti comportamenti, tra i quali l’impulsività, il sesso, l’appetito, l’apprendimento, oltre all’umore e all’ansia. Un cattivo funzionamento di queste vie porterebbe a maggiore vulnerabilità per i comportamenti impulsivi: negli studi fatti sui soggetti con DGA sembra esserci un’alterazione dell’attività in questi neurotrasmettitori.

Il sistema noradrenergico è coinvolto nei processi di vigilanza e nella risposta a stimoli nuovi. Nei soggetti esaminati sembrerebbe esserci un’alterazione anche nell’attività di queste vie.

Gli autori ipotizzano una sovrapposizione dei meccanismi che caratterizzano i DGA con i meccanismi indicati nel modello neurobiologico di Koob e Volkow per le dipendenze patologiche. Nel modello viene indicato un ciclo a 3 stadi: intossicazione/abbuffata, astinenza/effetto negativo, preoccupazione/anticipazione. Ogni stadio è collegato a specifiche alterazioni di attività cerebrale. Inoltre, nel momento in cui si passa dall’uso occasionale della sostanza a quello abituale non controllato c’è un transito dall’impulsività, dovuta a meccanismi di rinforzo positivo, alla compulsività (perseveranza all’azione), legata a meccanismi di rinforzo negativo (es. astinenza). Anche questo passaggio sarebbe rintracciabile a livello cerebrale in cambiamenti nell’attivazione di alcune aree (per maggiori approfondimenti si rimanda all’articolo originale).

2. Modelli neurocognitivi

L’approccio neuropsicologico spiega il funzionamento del cervello in modo indiretto, valutando i risultati ottenuti in test sulle funzioni cognitive. Nei soggetti con DGA si è riscontrata un’alterazione del funzionamento esecutivo, con difficoltà nell’inibire la risposta, nella pianificazione, nella flessibilità e nel prendere le decisioni. In particolare, la difficoltà ad inibire la risposta rilevata nei test neurocognitivi si evidenzia nel DGA attraverso il comportamento impulsivo, mentre la difficoltà nel prendere decisioni è descritta dal prediligere guadagni immediati piuttosto che valutare le possibili conseguenze negative a lungo termine, con tendenza quindi a fare scelte rischiose. Nelle ricerche non è stato risolto il dubbio sul fatto che il danno neuropsicologico relativo al prendere decisioni sia un fattore causale o effetto del DGA.

3. Modelli integrati bio-psico-sociali

Le ricerche in questo campo hanno indagato i fattori neurobiologici, psicologici e demografici che possono portare allo sviluppo di una dipendenza da gioco.

In questo settore esistono tre modelli che sembrano spiegare meglio l’eziopatogenesi del DGA.

Il Modello Biopsicosociale del Gioco Patologico di Sharpe considera un’interazione tra la vulnerabilità bio-psicologica, l’esperienza di gioco, l’attivazione e le percezioni cognitive e indica uno schema “stimolo-desiderio di gioco” per spiegare perché alcuni comportamenti vengano mantenuti nel tempo.

Il modello evidenzia una componente biologica caratterizzata da vulnerabilità genetica e coinvolgente il sistema dopaminergico, serotinergico e noradrenergico. Questo stato porterebbe poi ad una vulnerabilità psicologica legata, ad esempio, all’aspetto dell’impulsività. Per quanto riguarda ancora la componente psicologica, si è visto che gli individui che hanno avuto un rinforzo positivo dal gioco e con basso timore verso la punizione preferiscono attività che permettono vincite o perdite piccole ma veloci (es. slot machine); inoltre, vi sarebbe una maggiore predisposizione al DGA in soggetti con difficoltà nella soluzione di problemi e nel prevedere conseguenze negative. Nel modello è presente anche una componente sociale rappresentata dai messaggi provenienti dalla famiglia/cultura di appartenenza e riguardanti l’accettazione o meno di tali attività.

Le esperienze vissute con il gioco possono influenzare le aspettative dell’individuo: chi inizialmente ha vinto grosse somme sarà portato a credere che ciò ricapiterà; chi ha avuto inizialmente tante piccole vincite sarà portato a pensare che, se avrà costanza, prima o poi arriverà il grande guadagno. Lo sviluppo di distorsioni cognitive può portare a sovrastimare le vincite avute rispetto alle perdite.

Secondo questo modello esistono quindi meccanismi di condizionamento classico o operante che inducono allo sviluppo del DGA: il condizionamento classico associa il gioco con l’eccitamento e questa associazione a sua volta condiziona verso il gioco. Le vincite saltuarie fanno da rinforzo intermittente al processo, alimentando le distorsioni cognitive. Questi 3 fattori associati tra loro (gioco, eccitamento e cognizioni) conducono verso il desiderio e il bisogno di giocare. Esistono fattori di vita o stati precedenti specifici per ogni individuo che possono influire sul desiderio di giocare, quali noia o umore disforico. Dopo che il desiderio è stato assecondato, si utilizzeranno distorsioni cognitive per giustificare vincite e perdite, mantenendo quindi attiva la tendenza a rigiocare.

Il secondo modello è quello di Blaszczynski e collaboratori che integra aspetti biologici, di personalità, la teoria dell’apprendimento e fattori ambientali. Esistono 3 vie che portano al gioco d’azzardo e 3 tipologie di giocatori. La Tipologia 1 rappresenta giocatori che non hanno problemi psicologici e che sviluppano la dipendenza dal gioco per meccanismi di condizionamento classico e operante. Tramite il gioco la persona si diverte e sta con gli altri. L’ansia e la depressione possono presentarsi dopo che la dipendenza si è instaurata, in questo caso quindi come conseguenza degli effetti negativi vissuti con il gioco. In questo caso si hanno buoni risultati anche con percorsi di psicoterapia brevi. La Tipologia 2 è caratterizzata da soggetti con uno stato premorboso di ansia e depressione, difficoltà ad affrontare situazioni di stress e famiglie problematiche. Il gioco diventa un modo per gestire stati emotivi spiacevoli o per cercare attivazione emotiva. L’intervento è quindi su due fronti: sulla patologia del gioco e sulla psicopatologia preesistente. Anche la Tipologia 3 presenta vulnerabilità biologica e psicologica, con l’aggiunta della presenza di disturbo di personalità antisociale, comportamenti impulsivi e difficoltà attentive. Spesso c’è anche un abuso di alcool o di altre sostanze e problemi legali. La persona non chiede aiuto, è poco motivata al cambiamento e, anche nel caso si rivolga ad una struttura, spesso si avrà prognosi negativa. Queste tre tipologie sono influenzate da fattori di tipo ecologico (es. legislazione sul gioco) e da processi di apprendimento classico o operante (es. credenza su quanto la vincita sia legata ad abilità individuali).

Il terzo modello è il Modello sindromico della dipendenza di Shaffer e collaboratori. Viene sottolineata una base comune tra varie forme di addiction (dipendenze) per quanto riguarda la comorbilità e i fattori eziopatologici di tipo neurobiologico e psicosociale. Si evidenziano anche somiglianze nelle modalità in cui si esprimono le forme di dipendenza.

Sia nel modello di Sharpe che in quello di Shaffer viene messa in evidenza l’interazione tra vulnerabilità e esperienza di gioco, ma mentre Sharpe dà maggior peso alle distorsioni cognitive nello sviluppo e mantenimento del DGA, per Shaffer il peso maggiore lo ha l’associazione tra il gioco e l’esperienza di piacere. Quando si gioca si può vincere o perdere e quindi vivere un’esperienza di piacere o di dispiacere. La predisposizione determina quale delle due associazioni prevarrà nel soggetto, se gioco=piacere o gioco=dispiacere.

 

TRATTAMENTO

La maggiore difficoltà riscontrata nel trattamento riguarda il fatto che solo una piccola percentuale di giocatori patologici chiede aiuto spontaneamente. Spesso sono i famigliari esasperati a fare pressioni affinché la persona si rivolga ad una struttura di cura e gestione della patologia. L’intervento con maggiore efficacia è di tipo multidimensionale e integrato (con trattamento psicologico individuale e di gruppo e, a seconda del caso, anche farmacologico), coinvolgendo non solo l’individuo ma anche il suo sistema familiare.

 


Coriale, G., Ceccanti, M., De Filippi, S., Faletta Caravasso, C., & De Persis, S. (2015). Disturbo da gioco d’azzardo: epidemiologia, diagnosi, modelli interpretativi e trattamento. Rivista di Psichiatria, 50 (5): 216-227.

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dr.ssa Marilena Celani

Psicologa, psicoterapeuta per adulti ed età evolutiva, psicodiagnosta, terapeuta E.M.D.R., consulente in Mediazione Familiare e insegnante di Baby Massage. Mi occupo di disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, elaborazione di esperienze traumatiche, problematicità nella relazione genitori e figli, sostegno in fasi di cambiamento del ciclo di vita, intervento in situazioni di separazione e divorzio. Lavoro nelle scuole per la formazione degli insegnanti, la gestione delle dinamiche del gruppo classe, la presenza di alunni diversamente abili, l'intervento su situazioni di emarginazione, fenomeni di bullismo o difficoltà relazionali di altro tipo. Mi occupo di gruppi di psicoeducazione per bambini e adolescenti, training sulle competenze genitoriali e corsi di Baby Massage.

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